L’aborto spontaneo è la morte non indotta dell’embrione o del feto o l’espulsione dei prodotti del concepimento prima della 20a settimana di gestazione

Definizione di aborto spontaneo

L’aborto spontaneo è la morte non indotta dell’embrione o del feto o l’espulsione dei prodotti del concepimento prima della 20a settimana di gestazione. La minaccia di aborto è un sanguinamento vaginale senza dilatazione cervicale che si presenta durante questo lasso di tempo e che indica la possibilità che si verifichi un aborto spontaneo in una donna con una gravidanza vitale uterina confermata. La diagnosi è posta sulla base di criteri clinici ed ecografici. Il trattamento è di solito l’attesa osservazionale per minaccia d’aborto e, se si è verifica l’aborto spontaneo o appare inevitabile, l’osservazione o il raschiamento dell’utero.
La morte fetale e il parto prematuro sono classificati come segue:
• Aborto: morte del feto o espulsione dei prodotti del concepimento (feto e placenta) prima della 20a settimana di gravidanza
Decesso del feto (bambino nato morto): morte del feto dopo la 20a settimana
Parto pretermine: passaggio di un feto vivo tra la 20a e la 37a settimana

Classificazione dell’aborto spontaneo
• Per ragioni terapeutiche o di elezione spontanee o indotte
• Minacciati o inevitabili
• Incompleto o completo
• Ricorrente (noto anche come perdita di gravidanza ricorrente)
• Non rilevato
• Settico

Diffusione dell’aborto spontaneo
Dal 20 al 30% delle donne con diagnosi confermata di gravidanza presenta un sanguinamento vaginale durante le prime 20 settimane di gravidanza; metà di queste donne va incontro a un aborto spontaneo. Pertanto, l’incidenza di aborti spontanei è fino al 20% circa delle gravidanze confermate. L’incidenza in tutte le gravidanze è probabilmente più alta perché alcuni aborti molto precoci sono erroneamente scambiati per un ciclo mestruale tardivo.

Cause di aborto spontaneo
Gli aborti spontanei isolati possono essere causati da determinati virus, soprattutto i cytomegalovirus, gli herpesvirus, i parvovirus e i virus della rosolia, o da patologie che possono provocare aborti sporadici o gravidanza interrotta ricorrente (p. es., anomalie cromosomiche o mendeliane, difetti della fase luteinica). Altre cause comprendono anomalie immunologiche, traumi importanti, e anomalie uterine (p. es., fibromi, aderenze). In genere, la causa è sconosciuta.
I fattori di rischio per aborto spontaneo comprendono
• Età > 35 anni
• Anamnesi di aborto spontaneo
• Fumo di sigaretta
• Uso di alcuni farmaci (p. es., cocaina, alcol, alte dosi di caffeina).
• Una malattia cronica scarsamente controllata (p. es., diabete, ipertensione, disturbi della tiroide palesi) nella madre.
Malattie tiroidee subcliniche, utero retroverso e traumi minori non sembrano causare aborti spontanei.

Sintomatologia dell’aborto spontaneo
I sintomi dell’aborto spontaneo comprendono il dolore pelvico crampiforme, il sanguinamento vaginale e infine l’espulsione di materiale. L’aborto tardivo spontaneo può iniziare con una perdita abbondante di liquido quando si rompono le membrane. L’emorragia è raramente massiva. Una cervice dilatata indica che l’aborto è inevitabile.
Se dopo l’aborto spontaneo alcuni prodotti del concepimento rimangono nell’utero, possono verificarsi sanguinamenti vaginali, talvolta con un ritardo di alcune ore o giorni. Può anche svilupparsi un’infezione che provoca febbre, dolore e talvolta sepsi.

Diagnosi dell’aborto spontaneo
La diagnosi di minaccia di aborto, inevitabile, incompleto o completo è spesso effettuata sulla base di criteri clinici ( Sintomatologia caratteristica nell’aborto spontaneo) e di un test di gravidanza sulle urine positivo. Tuttavia, un’ecografia e la misurazione quantitativa della beta-hCG sierica vengono di solito effettuati per escludere una gravidanza ectopica e per stabilire se i prodotti del concepimento sono rimasti nell’utero (suggerendo che l’aborto è incompleto piuttosto che completo). Tuttavia, i risultati possono non essere conclusivi, in particolare in una gravidanza iniziale.Si sospetta un aborto interno se l’utero non aumenta progressivamente di volume o se il dosaggio quantitativo della β-hCG è basso per l’età gestazionale o non raddoppia entro 48-72 h. L’aborto interno è confermato se l’ecografia mostra:

• Scomparsa dell’attività cardiaca embrionale precedentemente rilevata
• Assenza di tale attività, quando la lunghezza fetale vertice-sacro è > 7 mm
• Assenza di un polo fetale (determinata dall’ecografia transvaginale) quando il diametro medio del sacco (media dei diametri misurati in 3 piani ortogonali) è > 25 mm
Per l’aborto ricorrente, è necessario un test per determinare la causa.

Trattamento dell’aborto spontaneo
• Osservazione per la minaccia di aborto
• Svuotamento uterino per aborti inevitabili, incompleti o interni
• Sostegno emotivo
Per la minaccia di aborto, il trattamento è l’osservazione. Nessuna prova suggerisce che il riposo a letto diminuisca il rischio di un successivo aborto completo.
La terapia degli aborti inevitabili, incompleti o interni è lo svuotamento dell’utero o l’attesa dell’espulsione spontanea dei prodotti del concepimento.

Aborto ricorrente spontaneo
L’aborto ricorrente è rappresentato da ≥ 2-3 aborti spontanei consecutivi. La determinazione della causa può richiedere un’ampia valutazione di entrambi i genitori. Alcune cause possono essere trattate.

Cause di aborti spontanei ricorrenti
Le cause di aborti ricorrenti possono essere materne, fetali o placentari.
Le cause materne frequenti sono:
• Anomalie uterine o cervicali (p. es., polipi, miomi, aderenze, insufficienza cervicale)
• Anomalie cromosomiche materne (o paterne) (p. es., traslocazioni bilanciate)
• Disturbi cronici evidenti e scarsamente controllati (p. es., ipotiroidismo, ipertiroidismo, diabete mellito, ipertensione)
• Nefropatie croniche
I disturbi trombotici acquisiti (p. es., relativi alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi con anticoagulante lupico, anticardiolipina [IgG o IgM], o anti-beta2 glicoproteina I [IgG o IgM]) sono associati a ricorrenti aborti dopo 10 settimane. L’associazione con disturbi trombotici ereditari è meno chiara, ma non sembra essere forte, fatta eccezione per l’eventuale mutazione del fattore V Leiden.
Le cause placentari comprendono i disturbi cronici preesistenti che sono mal controllati (p. es., lupus eritematoso sistemico, ipertensione cronica).
Le cause fetali sono di solito
• Anomalie cromosomiche o genetiche
• Malformazioni anatomiche

Diagnosi di aborto ricorrente spontaneo
La diagnosi dell’aborto ricorrente è clinica.
La valutazione per l’aborto ricorrente deve includere quanto segue per aiutare a determinare la causa:
Valutazione genetica (cariotipo) di entrambi i genitori e di ogni prodotto del concepimento secondo le indicazioni cliniche per escludere possibili cause genetiche
Screening per i disturbi trombotici acquisiti: Ac anticardiolipine (IgG e IgM), anti-beta2 glicoproteina (IgG e IgM) e anticoagulante lupico
Dosaggio dell’ormone tireostimolante
Test per il diabete
Isterosalpingografia per valutare anomalie strutturali uterine
La causa può non essere determinabile fino nel 50% delle donne. Lo screening per disturbi trombotici ereditari non è più raccomandato di routine se non sotto la supervisione di uno specialista di medicina materno-fetale.

Trattamento dell’aborto ricorrente spontaneo
• Trattamento della causa se possibile
Possono essere trattate alcune cause di aborti ricorrenti. Se la causa non può essere identificata, la probabilità di un nato vivo nella gravidanza successiva è compresa tra il 35 e l’85%.