L’acalasia è un disturbo della motilità esofagea dovuta ad un’alterata peristalsi esofagea e dal mancato rilasciamentodello sfintere esofageo inferiore

Definizione di acalasia esofagea
L’acalasia è un disturbo neurogeno della motilità esofagea caratterizzato da un’alterata peristalsi esofagea e dal mancato rilasciamento durante la deglutizione dello sfintere esofageo inferiore. I sintomi sono rappresentati da una disfagia lentamente progressiva, solitamente sia per i liquidi che per i solidi e dal rigurgito di cibo non digerito. La valutazione generalmente comprende manometria, pasto baritato ed endoscopia. Il trattamento comprende la dilatazione, denervazione chimica, la miotomia chirurgica e la miotomia endoscopica transorale.
L’aumentata pressione a livello dello sfintere esofageo inferiore determina un’ostruzione dell’esofago e una sua dilatazione secondaria. La ritenzione esofagea di alimenti non digeriti e liquidi è frequente.

Sintomatologia dell’acalasia esofagea
L’acalasia si può manifestare a qualunque età ma solitamente inizia tra i 20 e i 60 anni. L’esordio è insidioso e la progressione è graduale nell’arco di mesi o anni. La disfagia sia per i cibi solidi che per i liquidi rappresenta il sintomo principale. Il rigurgito notturno di cibo non digerito si verifica in circa il 33% dei pazienti e può causare tosse e aspirazione polmonare. Il dolore toracico è meno frequente, ma si può presentare al momento della deglutizione o spontaneamente. Si verifica una perdita di peso lieve o moderata; quando la perdita di peso è importante, soprattutto nei pazienti anziani in cui i sintomi disfagici si sono sviluppati rapidamente, si deve prendere in considerazione un’acalasia secondaria a una neoplasia della giunzione gastroesofagea.

Diagnosi dell’acalasia esofagea
La manometria esofagea è il test diagnostico preferito per l’acalasia. Questo test dimostra il rilassamento incompleto dello sfintere esofageo inferiore con una pressione mediana integrata di rilassamento a ≥ 15 e il 100% di peristalsi fallita.
Il pasto baritato è un test complementare che viene effettuato durante la fase iniziale della valutazione e può mostrare l’assenza di contrazioni peristaltiche progressive durante la deglutizione. Generalmente, l’esofago appare dilatato, spesso notevolmente, ma è stenotico con un aspetto a coda di topo a livello dello sfintere esofageo inferiore.

Trattamento dell’acalasia esofagea
Nessuna terapia ripristina la peristalsi; il trattamento dell’acalasia mira a ridurre la pressione a livello dello sfintere esofageo inferiore.
La dilatazione con palloncino dello sfintere esofageo inferiore e la miotomia chirurgica appaiono ugualmente efficaci. La complicazione più preoccupante legata a queste procedure è la perforazione esofagea. I tassi di perforazione variano in base al centro, vanno da 0 a 14% per la dilatazione pneumatica con palloncino e da 0 a 4,6% per la miotomia laparoscopica di Heller. Altri studi hanno dimostrato un buon risultato a breve termine  tramite miotomia endoscopica transorale. Così, la scelta tra queste tre procedure dipende dall’operatore e dal particolare tipo di acalasia.
Per i pazienti non trattabili con queste tre metodiche, deve essere tentata la denervazione chimica dei nervi colinergici dell’esofago distale attraverso l’iniezione diretta della tossina botulinica tipo A all’interno dello sfintere esofageo inferiore. Il miglioramento clinico si verifica nel 70-80% dei pazienti, ma i risultati possono durare solo da 6 mesi a 1 anno.
Ridurre la pressione dello sfintere esofageo inferiore può aumentare la comparsa di malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE). L’incidenza varia in base al tipo di trattamento effettuato. In media, si stima che circa il 20% dei pazienti sviluppi una malattia da reflusso gastroesofageo postprocedurale.
I farmaci come i nitrati o i calcio-antagonisti possono essere tentati. Questi farmaci sono di scarsa efficacia, ma possono ridurre la pressione dello sfintere esofageo inferiore abbastanza da prolungare l’intervallo di tempo tra le dilatazioni.