Le allergie da farmaci rappresentano una piccola percentuale delle reazioni avverse a farmaci, ma sono, al giorno d’oggi, molto frequenti

Le allergie da farmaci rappresentano una piccola percentuale delle reazioni avverse a farmaci, ma sono, al giorno d’oggi, molto frequenti e presentano un aumento costante ogni anno come conseguenza del sempre maggiore uso di farmaci nel mondo moderno.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità chiarisce che per una reazione avversa ad un farmaco si intende: “ogni risposta indesiderata che fa seguito alla somministrazione di un farmaco per motivi profilattici, diagnostici, terapeutici o per indurre modificazioni di una funzione fisiologica”, mentre definisce le allergie da farmaci “le reazioni avverse a farmaci che innescano e quindi sostenute da una iper -reattività della risposta immunologica ad una determinata sostanza”

Le reazioni avverse da farmaci vengono infatti classificate in:
Reazioni di tipo A (circa l’80%) Sono quelle causate dall’azione del farmaco, quindi prevedibili, distinte in:
• Effetti collaterali (ad esempio la diarrea in corso di terapia antibiotica);
• Effetti secondari (es. il dolore allo stomaco dopo assunzione di un farmaco antinfiammatorio);
• Effetti tossici (es. sanguinamento per assunzione di farmaci anticoagulanti);
• Interazione farmacologica (es. sanguinamento per uso contemporaneo di aspirina e di anticoagulanti);
Reazioni di tipo B (circa il 10%) Sono dovute ad una predisposizione del soggetto, per una condizione patologica definita di “ipersensibilità ” e sono distinte in:
• Reazioni allergiche quando sono sostenute da un meccanismo immunologico, come produzione di anticorpi IgE specifici per il farmaco (es. Penicillina)
• Reazioni non-allergiche quando sono sostenute da un meccanismo non-immunomediato (es orticaria-angioedema dopo assunzione di aspirina, di ACE-inibitori o di mezzi di contrasto radiologico).

Le reazioni avverse da farmaci di interesse in questo articolo sono le reazioni di tipo B in particolare le reazioni allergiche.

Tempo di manifestazione delle reazioni allergiche a farmaci
Le reazioni di ipersensibilità da farmaci hanno avuto un trend in crescita negli ultimi 20 anni a causa di una maggiore diffusione e ad notevole incremento dell’uso di farmaci.
Tali ipersensibilità possono manifestarsi in qualsiasi momento rispetto all’assunzione di un farmaco.
Ad esempio immediatamente dopo l’assunzione di un farmaco che non si era mai assunto prima, oppure dopo alcune settimane dall’inizio di un farmaco che si era già assunto in precedenza, oppure alla riassunzione di un farmaco assunto per anni in precedenza e sempre ben tollerato. Una volta avvenuta la reazione patologica, si distinguono:

• Reazioni Immediate che si manifestano entro un’ora dall’assunzione: consistono in reazioni cutanee, respiratorie o generali come ad esempio l’orticaria, l’asma bronchiale, la rinite, lo shock anafilattico e sono sostenute da un meccanismo IgE-mediato;
• Reazioni non immediate che si manifestano da un’ora ad alcuni giorni dopo l’assunzione del farmaco. Consistono in vari tipi di eruzioni cutanee, anche gravi come ad esempio la necrolisi epidermica tossica. Più raramente possono verificarsi alterazioni ematologiche come ad esempio la riduzione del numero dei globuli rossi, dei globuli bianchi e delle piastrine, dolori ed infiammazione delle articolazioni, ingrandimento dei linfonodi, ecc. Queste reazioni sono legate a meccanismi non-IgE mediati (ipersensibilità citotossica, da immunocomplessi o cellulomediata).

Quali farmaci sono coinvolti – Chi viene colpito – Con che frequenza
Circa il 7,5% della popolazione generale, oltre il 20% dei pazienti ricoverati in ospedale vengono interessati da reazioni avverse a farmaci.
Le patologie gravi e veramente pericolose per la vita dell’essere umano sono poche e fortunatamente poco frequenti come ad esempio lasindrome di Stevens-Johnson ,la Necrolisi Epidermica Tossica, lo shock anafilattico.
La capacità del farmaco di stimolare il sistema immunitario ad indurre una iper reazione e cioè una reazione allergica, è dipendente dalla struttura chimica del farmaco stesso.

Manifestazioni sintomatologiche delle allergie a farmaci
Le reazioni da ipersensibilità ai farmaci possono dare origine a numerosi quadri clinici:

Circa il 35% delle reazioni avverse a farmaci interessa la cute ed i più frequenti quadri clinici sono:

L’angioedema: (gonfiore del tessuto sottomucoso o sottocutaneo) può costituire una pericolosa complicanza dell’orticaria, oppure può essere una manifestazione clinica isolata, con interessamento delle labbra, della regione periorbitaria, delle prime vie aeree o di altre parti del corpo.

Esantema maculo-papulare: si presenta con piccole macchie arrossate e rilevate( 1-5 mm di diametro), che possono confluire e fondersi in chiazze e placche. L’eruzione può iniziare dal collo, dal volto, dalla parte superiore del dorso e progredire bilateralmente e simmetricamente agli arti, può essere presente prurito e febbre.

Orticaria-Angioedema: in genere compare entro 36 ore dall’assunzione del farmaco, ma in caso di riassunzione le tipiche lesioni pomfoidi possono comparire anche dopo pochi minuti. Talvolta l’orticaria si manifesta nel contesto di una reazione anafilattica e si associa a sintomi generali quali diarrea, dolori addominali, compromissione della funzione respiratoria e/o cardiovascolare.

Eritema fisso caratterizzato da macule eritematose o brunastre, circolari, edematose, solitarie, ben circoscritte, accompagnate da sensazione di bruciore o di prurito.

Eritema polimorfo caratterizzato da papule o macule rotonde, con aspetto a coccarda che interessano, soprattutto, il palmo delle mani e la pianta dei piedi, ma anche il tronco ed il volto, accompagnate da una sensazione di bruciore o di dolore, ma non di prurito.

Lo shock anafilattico

Lo shock anafilattico è una reazione allergica estrema che può avere anche esito fatale. Il quadro sintomatologico associato allo shock anafilattico è complesso e multiforme e passa generalmente attraverso una serie di manifestazioni di gravità crescente:

• prodromi dello shock anafilattico: pallore intenso, tachicardia, orticaria diffusa e generalizzata con sensazione di prurito che inizia di solito a mani e piedi, sudorazione diffusa con cute fredda, ansietà, vertigini, angoscia, senso generalizzato di grave malessere, abbassamento della voce, tosse stizzosa e disfonia.
• Angioedema delle vie aeree superiori, broncospasmo, difficoltà respiratorie, tachipnea con respirazione superficiale (ipocapnia);
• possono comparire sintomi enterici come dolori addominali, vomito e nausea, a cui si associa spessissimo una reazione cutanea generalizzata con arrossamento e prurito diffuso;
• cianosi, cioè colorazione bluastra della cute con marcata sensazione di soffocamento;
• collasso circolatorio, perdita di coscienza, convulsioni;
• coma e morte che sopraggiunge in seguito all’asfissia e alla conseguente grave ipossia oppure per arresto cardiocircolatorio legato ad una grave ipotensione.

La comparsa dei sintomi tipici dello shock anafilattico si verifica dopo aver ingerito un cibo contenente l’allergene incriminato. L’intervallo tra l’aver ingerito l’allergene e lo scatenarsi dello shock anafilattico è variabile e può andare da pochi secondi ad oltre un’ora, anche se l’intervallo medio è, nella maggior parte dei casi, inferiore ai 10 minuti.

Lo shock anafilattico si presenta con un’incidenza di 30-50 casi ogni 100.000 abitanti per anno, con una mortalità dello 0,0006%.

Sindrome di Stevens-Johnson caratterizzata da bolle emorragiche che coinvolgono sia la pelle che le mucose di occhi, bocca, genitali, ecc. Si presenta con febbre, dolore al faringe, vomito, diarrea, artralgie, perdita di liquidi ed elettroliti, con un alto rischio di infezioni batteriche.

Necrolisi Epidermica Tossica considerata una variante più grave della sindrome di Stevens-Johnson. E’ una variante più grave, con possibile distacco di oltre il 30 % della superficie cutanea e di conseguenza con maggiore rischio per la vita.

Diagnosi delle allergie a farmaci
Per fare una diagnosi corretta e certa di un allergia ad un farmaco il paziente deve rivolgersi ad un medico specialista in Allergologia.
La diagnosi si basa su:
L’ Anamnesi che serve a raccogliere la storia del paziente.

I test Cutanei che vanno eseguiti preferibilmente in tempi rapidi sono:

il Prick test e Test intradermico a lettura immediata, in caso di reazioni immediate

il Test intradermico a lettura ritardata e il Patch test, in caso di reazioni non immediate.

Il prick test
• Il prick test si esegue, di solito, sulla superficie cutanea della superficie flessoria dell’avambraccio, ma può essere eseguito anche sulla pelle del dorso.
• I punti sottoposti ad indagine vengono segnati con un pennarello.
• Sulla cute corrispondente viene quindi posta una goccia di estratto allergenico diluito.
• Tale goccia viene attraversata da un minuscolo spillo, fatto penetrare per circa 1 mm nell’ epidermide.
• Dopo un minuto la goccia viene asportata con un pezzetto di carta assorbente.
• Dopo 15-30 minuti si osserva la risposta cutanea al prick test.

L’esame è considerato positivo se compare un pomfo di diametro uguale o superiore ai 3 mm, circondato da un alone eritematoso (arrossamento), generalmente pruriginoso.

Il prick test è un’indagine diagnostica sicura, indolore e ben tollerata. Il prurito dato dall’eventuale reazione allergica, in genere, non dura più di un’ora. Solo in rare occasioni possono comparire reazioni avverse gravi (malessere, difficoltà respiratorie, nausea e vomito, calo pressorio fino allo shock).
Si consiglia pertanto di non eseguire il prick test nei pazienti con storia di anafilassi. Le persone ad alto rischio di reazioni allergiche devono eseguire il test in una struttura ospedaliera, con personale sanitario munito di farmaci di pronto soccorso, come cortisonici, antistaminici ed adrenalina.

Il test intradermico invece consiste nell’iniettare nella cute dell’avambraccio, con siringhe tipo insulina una minima quantità del farmaco opportunamente diluito, fino a formare un piccolo pomfo.
L’eventuale positività sarà valutata dopo 15-30 minuti con l’aumento del diametro del pomfo. Talvolta la reazione positiva al test intradermico si può manifestare dopo 24-48 ore, o anche oltre.
Il patch test (test epicutaneo), consiste nel mettere a contatto con la pelle un farmaco opportunamente preparato, occluso da un cerotto. Il test verrà letto dopo 24-48 ore, ma anche oltre.
Le reazioni positive, molto pruriginose, possono essere di tipo eczematoso, con comparsa in sede di applicazione del farmaco, di arrossamento, gonfiore, vescicole o bolle.

Esami di Laboratorio : sono complementari agli altri test e non possono essere usati da soli.
• Il dosaggio delle IgE specifiche
• La biopsia cutanea
• Il dosaggio della triptasi sierica
• Challenge Test con il farmaco (o test di provocazione con il farmaco): viene eseguito, con il farmaco sospettato, per confermare o escludere la sua responsabilità per una reazione di ipersensibilità quando i test cutanei non sono disponibili o non hanno fornito una risposta chiara.

Terapia delle allergie alimentari
Le reazioni cutanee tipo orticaria vengono trattate con antistaminici e cortisonici.
Lo shock di tipo anafilattico viene trattato con adrenalina intramuscolo, ossigenoterapia, infusione endovenosa di liquidi, somministrazione di antistaminici e di cortisonici.
Le reazioni cutanee lievi di tipo eczematoso possono necessitare unicamente di terapia steroidea locale (le creme al cortisone).
Le reazioni cutanee diffuse necessitano di antistaminici e cortisonici per bocca per un congruo periodo di tempo.
Le gravi reazioni cutanee, con coinvolgimento anche di altri organi e apparati come ad esempio la Necrolisi Epidermica Tossica e la sindrome di Stevens–Johnson necessitano di ricovero ospedaliero con esecuzione di esami ematologici e di trattamento di supporto, costituito da liquidi, farmaci cortisonici ed antistaminici per via sistemica.