I disturbi dello “spettro bipolare”, hanno un’alternanza fra l’eccitamento-euforia maniacale e la depressione

Episodio depressivo maggiore (EDM)

Consiste in un singolo episodio depressivo di intensità lieve, moderata o grave, con o senza sintomi psicotici (allucinazioni, deliri). È in assoluto il disturbo dell’umore più frequente: nel corso della vita, la probabilità di sviluppare un EDM oscilla tra il 10 ed il 25% nelle donne e tra il 5 ed il 12% nei maschi. Inoltre, sono tutt’altro che rare le recidive, con una probabilità calcolata intorno al 50% nei primi 2 anni di malattia ed intorno al 78% nei dieci anni successivi. È bene sottolineare che in circa il 50% dei casi la Depressione Maggiore rappresenta soltanto la modalità di esordio di un disturbo affettivo più complesso.

Nel corso dell’episodio depressivo si possono individuare una fase d’esordio, che è più spesso progressiva ed è frequentemente preannunciata da disturbi del pattern ipnico. All’esordio segue la cosiddetta fase di stato, che nel soggetto non sottoposto ad alcun trattamento mostra una durata media complessiva pari a 6-8 mesi ed è caratterizzata dalla maggiore espressività sintomatologica. Il periodo di stato esita infine nella fase di risoluzione, che può essere più rapida dell’esordio ed è spesso preannunciata dalla normalizzazione del pattern ipnico. Nella sua fase di stato, questa condizione è ben descritta dai criteri diagnostici del DSM-IV-TR per l’episodio depressivo maggiore:

A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. Due note: non includere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale, o deliri od allucinazioni incongrui all’umore; nei bambini, considerare l’incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali.
1. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come descritto da altri (per es., appare lamentoso). Nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile.
2. Marcata diminuzione di interesse o piacere (anedonia) per tutte, o quasi tutte le attività, per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri)
3. Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, od aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione od aumento dell’appetito quasi ogni giorno.
4. Insonnia od ipersonnia quasi ogni giorno.
5. Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)
6. Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno (astenia3 e adinamia4-NdA)
7. Sentimenti di autosvalutazione e di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)
8. Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva od osservata dagli altri)
9. Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, od un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.
B. I sintomi non soddisfano i criteri per un episodio misto.
C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).
E. I sintomi non sono meglio giustificati da lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.
Molto spesso è il paziente stesso ad avvertire la differenza fra la normale tristezza e la depressione: in effetti l’umore depresso è più intenso, persistente, fisso ed è scarsamente sensibile alle sollecitazioni esterne.

L’altro sintomo nucleare della depressione è rappresentato dalla dimensione ipoedonismo-anedonia, rispettivamente riduzione od abolizione della capacità di provare piacere per le attività che di norma costituiscono fonte di gratificazione per lo stesso paziente. La perdita di piacere si accompagna inevitabilmente ad una contrazione degli interessi abituali, che può spingersi fino alla loro perdita. Parallelamente si registra una riduzione della spinta motivazionale, che si riflette in una contrazione o nell’abolizione di volontà ed iniziativa, fenomeni rispettivamente noti con i termini ipobulia ed abulia. Caratteristica a questo proposito è la difficoltà o l’incapacità di prendere decisioni. Peculiare della variante melanconica è la contrazione della risonanza affettiva, ovvero una riduzione della gamma emotiva in risposta agli avvenimenti, che nei casi più pronunciati può giungere alla spiacevole sensazione di non riuscire più a provare sentimenti. Questa penosa sensazione di “ipo-anestesia” affettiva viene indicata col termine di sentimento della mancanza di sentimenti,” sintomo che il soggetto vive con disagio, spesso facendosene una colpa. Al contrario, nella depressione “atipica” la reattività emotiva è conservata o addirittura esacerbata.

Bradipsichismo
Il paziente può inoltre mostrare un variabile grado di rallentamento psichico (bradipsichismo), che può spingersi sino all’arresto. Il depresso tende ad insistere su pochi contenuti, sui quali rimugina in chiave pessimistica. La polarizzazione del pensiero è incentrata su temi ricorrenti e caratteristici come ad es. idee di autosvalutazione, di inadeguatezza e indegnità, fondamentalmente correlate alla contrazione dell’autostima, temi colpa, di inutilità, di sconfitta, idee di impoverimento, di miseria e di rovina, temi di inguaribilità, pensieri di morte, propositi suicidi etc…

Depressione grave
Di fatto, in alcuni casi il paziente passa da un’ideazione prevalente al delirio franco, ovvero alla ferma convinzione, sostenuta con caparbia tenacia nonostante ogni prova del contrario, ciò che configura la cosiddetta depressione psicotica. Generalmente il contenuto dei deliri tenderà ad essere congruo, ovvero in linea con la polarità affettiva, frequenti sono i deliri di miseria, di povertà o di rovina, i deliri ipocondriaci , fino a sconfinare in disturbo somatoforme, disturbo da conversione psicosomatico, parassitosi allucinatoria, etc.

Sul piano motorio, la depressione e in specie le gravi forme melanconiche, può associarsi ad un variabile grado di compromissione della motricità intenzionale. Si possono infatti rilevare inerzia motoria, rallentamento (bradicinesia e acinesia), talora spinto fino all’arresto motorio, come nella grave condizione dello stupor depressivo. Sono inoltre presenti gestualità ipomobile, andatura lenta e strascicata, eloquio rallentato, monotono, riduzione della mimica facciale (facies ipomimica).

Depressione catatonica
Il paziente bipolare può giungere, in fase depressiva, anche oltre la depressione melanconica, fino alla depressione catatonica, una forma rara e grave di depressione maggiore che coinvolge principalmente disturbi del comportamento motorio e altri sintomi (apatia, abulia, disforia, distimia…), più che tristezza vera. L’individuo appare muto, a volte anche disartrico (non afasico) e quasi soporoso, rimane immobile o mostra movimenti senza uno scopo o addirittura bizzarri, con muscolatura a volte rigida e mutacismo (difficoltà da parte del soggetto malato nel pronunciare le consonanti labiali).

Dall’analisi delle manifestazioni neurovegetative emergono elementi distintivi di due forme depressive sostanzialmente differenti: la depressione “endogena o melanconica” e la depressione “reattiva od atipica”. Infatti, mentre la melanconia si caratterizza per la cosiddetta alternanza diurna classica, ovvero la tendenza al miglioramento serotino di umore, energie ed iniziativa, la depressione atipica disvela un’alternanza diurna inversa, ovvero un’opposta tendenza al peggioramento serotino. Inoltre, se nella melanconia si ha iporessia od anoressia, nelle forme atipiche si ha piuttosto iperfagia, con craving (ovvero desiderio incoercibile) per i carboidrati, i dolci ed il cioccolato in particolare. La depressione “atipica” è inoltre caratterizzata da ipersonnia piuttosto che insonnia, con esasperazione del ritardo di fase nel ciclo sonno-veglia, astenia con senso di paralisi plumbea degli arti. Tuttavia, la differenza più importante tra le forme depressive classiche e quelle atipiche consisterebbe nella reattività dell’umore, che in queste ultime risulta essenzialmente conservata.

La fase depressiva del disturbo bipolare presenta sintomi diversi dalla classica depressione maggiore. Come incidenza, si evidenziano maggior rischio di eventi psicotici, maggiore inclinazione al suicidio e maggior rischio di assunzione di sostanze stupefacenti e/o alcool.