L’insufficienza renale è una patologia che si presenta con un’incapacità, da parte dei reni, di adempiere correttamente alle proprie funzioni

 

 

Definizione

Insufficienza renale è una patologia che si presenta con un’incapacità, da parte dei reni, di adempiere correttamente alle proprie funzioni: pulire il sangue dai prodotti di scarto, regolare gli equilibri idro-salini e acido-base del sangue, produrre eritropoietina, etc.
Esistono due tipi di insufficienza renale: l’insufficienza renale acuta e l’insufficienza renale cronica.
La prima è reversibile, mentre la seconda ha effetti irreversibili.

Meccanismi renali e suoi malfunzionamenti

– Il malfunzionamento del meccanismo di smaltimento delle sostanze di rifiuto presenti a livello sanguigno comporta il progressivo accumulo di tali sostanze e la conseguente intossicazione del sangue.
Due importanti parametri che descrivono la quantità di sostanze di rifiuto in accumulo nel sangue sono l’azotemia e la creatininemia.
L’azotemia è la concentrazione di azoto non proteico, detta anche urea, nel sangue che rappresenta un prodotto di scarto del metabolismo delle proteine.
La creatininemia, invece, è la concentrazione di creatinina nel sangue. La creatinina è un prodotto di rifiuto derivante dal metabolismo della creatina nei muscoli.
Un’azotemia elevata e, allo stesso modo, una creatininemia elevata sono indici di un malfunzionamento dei reni.
– Il meccanismo di regolazione degli equilibri idro-salini del sangue. Ciò comporta l’accumulo di fluidi con formazione di edema in varie parti del corpo, per esempio alle gambe o alle caviglie.
– Il meccanismo di regolazione degli equilibri acido-base del sangue. Da ciò deriva un’alterazione dei livelli ematici di elettroliti con tutto ciò che ne comporta.
– Il meccanismo di produzione dell’eritropoietina con tutto ciò che questo comporta nella produzione dei globuli rossi.

Classificazione dell’insufficienza renale

Si distinguono due tipi di insufficienza renale: l’insufficienza renale acuta e l’insufficienza renale cronica.
Il criterio di distinzione è la velocità con cui i reni perdono le loro capacità funzionali.
Nell’insufficienza renale acuta, i reni perdono le proprie funzioni in maniera improvvisa e repentina.
Nell’insufficienza renale cronica, invece, i reni perdono le proprie capacità funzionali in maniera graduale, progressiva. Mentre in caso di insufficienza renale acuta è possibile il ripristino delle funzioni renali, nel caso di insufficienza renale cronica il recupero da parte dei reni delle loro capacità funzionali è impossibile.

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

Definizione

L’insufficienza renale acuta (IRA) è una sindrome clinica caratterizzata da una rapida riduzione della funzionalità renale.

Cause dell’insufficienza renale acuta
Classicamente le cause di insufficienza renale vengono classificate in base alla sede anatomica del danno renale. È pertanto necessario ricordare che:
1. il sangue arriva al rene attraverso le arterie renali
2. viene filtrato a livello glomerulare
3. il filtrato glomerulare passa attraverso i tubuli renali e viene in gran parte riassorbito
4. Il fluido finale, cioè le urine, lascia il rene attraverso le vie escretrici: la pelvi renale, gli ureteri, la vescica, l’uretra.
Un’alterazione della funzione renale può essere causata da qualsiasi processo che alteri una di queste strutture e/o la loro funzionalità.
Si parlerà pertanto di cause prerenali di IRA (IRA prerenale) quando vi è un’alterazione dell’elemento 1, cause renali di IRA (IRA renale) quando gli elementi interessati sono il 2 o il 3 e di IRA post renale (od ostruttiva) quando l’elemento interessato è il 4.

Insufficienza renale acuta prerenale
L’IRA prerenale è determinata da patologie che determinano ipoperfusione renale e perdita della funzionalità dell’organo senza danno parenchimale evidente. È la forma di IRA più comune poiché comprende il 55% della casistica. L’ipoperfusione renale responsabile della sindrome è reversibile con il ripristino delle normali condizioni di flusso sanguigno ma se diviene grave provoca un danno ischemico e sfocia nella necrosi tubulare acuta (NTA). Affinché i reni lavorino adeguatamente è necessario che ad essi giunga un flusso di sangue sufficiente (22% della gittata cardiaca, 1.100 mL).

Insufficienza renale acuta renale
Le arterie renali si suddividono all’interno del rene in vasi sempre più piccoli che giungono ai glomeruli renali. Questo sistema vascolare intrarenale può essere sede di processi arteriosclerotici che riducono lentamente e progressivamente il calibro dei vasi e quindi il flusso di sangue ai glomeruli (si parla di nefro angiosclerosi). Tuttavia, in conseguenza di brusche variazioni pressorie, interventi sui vasi addominali o anche per motivi non noti, le arteriole possono acutamente ostruirsi. A volte è ipotizzabile (e a volte anche dimostrabile, ma solo con la biopsia renale) che l’acuto peggioramento sia dovuto a microemboli di colesterolo. In tal caso si ha una IRA, le cui cause non sempre sono facili da identificare e che frequentemente non ha una terapia specifica.

Insufficienza renale post renale
La perdita, anche improvvisa, della funzionalità di un rene (se il controlaterale funziona correttamente) è, di per sé, asintomatica.. Ma se il rene controlaterale è compromesso (o mancante) si avrà una IRA. L’ostruzione può essere a qualsiasi livello del sistema escretore: la pelvi renale, gli ureteri, la vescica e l’uretra) causata da una concrezione calcolotica, da un tumore intrinseco all’organo o da una compressione estrinseca.

Sintomatologia dell’insufficienza renale acuta
I tipici sintomi e segni dell’insufficienza renale acuta, rientrano: ridotta produzione d’urina, edema agli arti inferiori, sonnolenza, dispnea, senso di fatica, confusione, nausea, convulsioni e dolore al petto.

Diagnosi dell’insufficienza renale acuta

Per una diagnosi corretta di insufficienza renale e delle sue cause scatenanti, sono fondamentali: l’esame obiettivo, l’anamnesi, le analisi del sangue, le analisi delle urine e alcuni esami di diagnostica per immagini.

Terapia dell’insufficienza renale acuta

Il trattamento dell’insufficienza renale acuta prevede una terapia mirata alla cura delle cause, una terapia focalizzata al miglioramento del quadro sintomatologico e delle complicazioni.
Lo scopo dei trattamenti dell’insufficienza renale acuta è eliminare la causa della suddetta condizione e ripristinare la normale funzionalità renale.

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Definizione
L’insufficienza renale cronica, è la patologia renale caratterizzata dalla perdita progressiva e irreversibile della funzione renale a causa della riduzione, sempre maggiore, della funzione di filtrazione dei reni. La perdita completa della funzione renale rende necessario un trattamento sostitutivo, rappresentato dalla dialisi e dal trapianto del rene.

Normale funzionamento dei reni
I reni hanno quattro funzioni essenziali, che si possono schematizzare così:
• Regolazione della quantità di acqua ed elettroliti contenuti nell’organismo (equilibrio idroelettrico)
• Regolazione dell’equilibrio acido base (concorrono al mantenimento del giusto pH del sangue)
• Eliminazione di alcune sostanze prodotte dal metabolismo (come urea, creatinina, acido urico) o immesse dall’esterno (farmaci e tossici)
• Produzione di ormoni. Fra i più importanti ricordiamo la renina, coinvolta nella regolazione della pressione arteriosa, l’eritropoietina, che stimola la produzione dei globuli rossi e le prostaglandine, che concorrono, tra le altre funzioni, alla regolazione del flusso ematico nel rene stesso. A livello renale, inoltre, avviene l’attivazione della vitamina D.

Indipendentemente dalla malattia alla base dell’insufficienza renale cronica c’è una progressiva riduzione del numero di nefroni funzionanti. I nefroni sono le cellule renali con conseguente progressiva riduzione delle funzionalità renali sopradescritte.

Stadiazione dell’insufficienza renale cronica
La stadiazione prende in considerazione due fattori: il “danno renale” e la riduzione della funzione renale, intesa come velocità di filtrazione glomerulare (GFR).

• stadio 1: Segni di danno renale con GFR normale o aumentato (GFR > 90 ml/min)
• stadio 2: Segni di danno renale con lieve riduzione del GFR (GFR tra 60 e 89 ml/min)
• stadio 3: Riduzione moderata del GFR (GFR tra 59 e 30 ml/min)

• stadio 4: Grave riduzione del GFR (GFR tra 29 e 15 ml/min)
• stadio 5: Insufficienza renale terminale o uremia (GFR < 15 ml/min o paziente in terapia sostitutiva)
Tale classificazione è stata modificata nel 2004 dalla KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), aggiungendo un riferimento all’eventuale terapia sostitutiva in corso con l’aggiunta di una lettera T per trapianto, D per dialisi.
La classe 5 è detta anche fase uremica o terminale, perché i reni hanno perso quasi del tutto la loro funzione. Ciò comporta ritenzione di acqua e di altre sostanze che accumulandosi danno luogo alla cosiddetta sindrome uremica. A essa conseguono manifestazioni ematologiche, cardiocircolatorie, nervose, endocrine, ossee, eccetera. In questa fase il paziente dovrà essere assolutamente inviato dal nefrologo che deciderà, sulla base del quadro clinico, la strategia terapeutica migliore, con particolare riguardo alla prepazione alla terapia sostitutiva della funzione renale (dialisi o trapianto renale).

Cause dell’insufficienza renale cronica

La malattia renale cronica, e l’insufficienza renale che ne rappresenta l’evoluzione, sono patologie estremamente frequenti come il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa, la pielonefrite, la malattia policistica renale, la glomerulonefrite, l’ostruzione cronica delle vie escretrici.

Terapia dell’insufficienza renale cronica

In genere, la terapia sintomatica adottata in caso di insufficienza renale cronica prevede:
• La somministrazione di farmaci contro l’ipertensione. Tra i medicinali utilizzati a tale scopo, rientrano: gli ACE-inibitori, gli antagonisti del recettore per l’angiotensina II e i diuretici.
• La somministrazione di medicinali per abbassare i livelli di colesterolo come le statine.
• La somministrazione di farmaci e altre sostanze contro l’anemia. In genere, contro l’anemia dovuta a insufficienza renale cronica, i medici prescrivono l’eritropoietina e supplementi di ferro.
• La somministrazione di medicinali per ridurre gli edemi presenti nel corpo.
• La somministrazione di farmaci per proteggere le ossa dalle fratture come i supplementi di calcio e la vitamina D e i farmaci per ridurre gli eccessi di fosforo nel sangue.

Quando l’insufficienza renale cronica provoca una perdita della funzionalità renale il paziente viene sottoposto a dialisi che è un trattamento che riproduce artificialmente alcune funzioni del rene, ripulendo il sangue dall’eccesso di prodotti di rifiuto.

Terapia chirurgica dell’insufficienza renale

Il trapianto di rene è l’intervento chirurgico di sostituzione di uno entrambi i reni con un rene sano, proveniente da un donatore compatibile.
In genere, il rene “nuovo” appartiene a un donatore deceduto da poco; tuttavia, esiste anche la possibilità di prelevare un rene da un soggetto vivente e consenziente.
Di solito, i donatori viventi sono familiari diretti, anche se potrebbero essere volontari del tutto estranei al ricevente.
Il trapianto di rene rappresenta il trattamento indicato per gli stadi finali dell’insufficienza renale cronica