La cheratite è un’infiammazione della cornea, la parte anteriore trasparente del bulbo oculare, la prima lente del percorso ottico, ricoperta dal film lacrimale

Definizione di cheratite
La cheratite è un’infiammazione della cornea, la parte anteriore trasparente del bulbo oculare, la prima lente del percorso ottico, costantemente ricoperta dal film lacrimale.
Classificazione delle cheratiti
Si distinguono le cheratiti superficiali che, dopo la guarigione, generalmente non lasciano cicatrici, da quelle profonde, che possono lasciare porzioni di cornea non perfettamente trasparenti (leucoma corneale); se il leucoma è posizionato in prossimità dell’asse visivo principale può ridurre la capacità visiva. Anche un’ulcera corneale può essere definita una forma di cheratite, con lesione che interessa l’epitelio e lo stroma sottostante.
Le cheratiti da esposizione eccessiva a raggi ultravioletti sono dette cheratiti attiniche. Tra queste c’è la cecità da neve, malattia tipica delle regioni artiche, che deve il nome alla sua causa: l’esposizione non protetta e per periodi prolungati al riverbero del sole sulla neve.
Si distinguono inoltre cheratiti:
• non suppurative
                 ◦ cheratite disciforme
                 ◦ cheratite puntata
                 ◦ ulcera dendritica
• suppurative
                 ◦ ulcera serpiginosa
                 ◦ ulcera di Mooren o rodente
• marginali
                 ◦ da congiuntivite
                 ◦ di origine nasale
• ascesso anulare

Cause di cheratite
Si riconoscono cheratiti dovute a:
• Agenti fisici (ad esempio i raggi ultravioletti)
• Agenti chimici (ad esempio acidi o alcali)
• Agenti biologici (ad esempio protozoi, batteri, virus, funghi)
Tra le cheratiti da agenti fisici le più comuni sono quelle da esposizione ai raggi ultravioletti; per quelle da agenti chimici bisogna considerare le forme da acidi e da sostanze alcaline, generalmente più gravi; storicamente le più frequenti erano quelle da schizzo di calce. Le cheratiti da agenti biologici possono essere dovute a batteri, miceti, Chlamydie, virus o protozoi.
Con la diffusione dell’uso delle lenti a contatto morbide è cresciuta la frequenza con la quale si ritrovano cheratiti infettive legate a batteri e funghi inquinanti i contenitori ed i liquidi usati per la conservazione.

Sintomatologia delle cheratiti

La cheratite herpetica stromale

In questa forma si presenta un’anamnesi positiva per cheratite herpetica dendritica epiteliale. Qualche volta con un congruo intervallo di tempo tra un fenomeno e l’altro, talvolta in successione senza momenti di reale guarigione. In alcuni soggetti tuttavia, il quadro parte primitivamente come stromale. Altre volte ancora una cheratite epiteliale segue a un’infezione ad esordio primitivo stromale. La comparsa di un coinvolgimento stromale rappresenta comunque il passaggio ad uno stadio molto più grave della malattia, capace di compromettere permanentemente la visione. I sintomi, a parte l’offuscamento visivo, sono del tutto aspecifici. Indolenzimento e lacrimazione sono i più frequenti, spesso difficili da interpretare se visti in uno sfondo di alterazioni strutturali della cornea, sofferenza endoteliale, uveite e pressione oculare elevata. In alcuni casi vi è predominanza di fenomeni di infiltrazione infiammatoria ed edema stromale, mentre in altri il quadro è prevalentemente quello della neovascolarizzazione e dei fenomeni cicatriziali. Una cicatrice biancastra è di solito il risultato di questa cheratite e dal momento che il suo trattamento spesso richiede una terapia steroidea è bene che sia clinicamente differenziata da un infiltrato infiammatorio.

La cheratite interstiziale
In questa forma è presente un’infiltrazione stromale in presenza di un epitelio intatto. L’infiltrazione può svilupparsi in chiazze singole o multiple e coinvolgere alcuni strati o tutto lo spessore dello stroma. L’evoluzione è cronica, di solito indolente e persiste per molti mesi. La caratteristica della mancanza del dolore la fa distinguere tipicamente dalle infiltrazioni presenti nelle infezioni fungine talvolta di aspetto e decorso simile che sono invece caratterizzate da dolore intenso. Una neovascolarizzazione corneale che si spinge verso questi infiltrati è un reperto classico, che può comparire in ogni momento, sia precoce che tardivo, ed a qualsiasi livello di profondità dello stroma. I vasi sono circondati da un tessuto granulare di infiltrazione. Quando l’infiammazione cessa, questo tessuto granulare scompare ed i vasi possono apparire privi di sangue. La ricanalizzazione di questi vasi è il primo segno della riattivazione del processo infiammatorio.

Cheratite disciforme
È caratterizzata dalla presenza di un’area di edema stromale circoscritta, per lo più localizzata nelle porzioni centrali o paracentrali della cornea, associata ad un risentimento endoteliale, con precipitati cheratici il quadro è indicativo di una reazione immunologica verso le componenti virali o verso cellule endoteliali alterate dall’infezione virale. Normalmente l’epitelio non è interessato, tuttavia quando il deficit endoteliale è marcato o è in atto da molto tempo, si possono formare micro e macrobolle epiteliali con fenomeni ulcerativi dell’epitelio.

Cheratite nummulare
La cheratite nummulare è un’infiammazione virale che provoca la formazione, al centro della cornea, di opacità discoidi. Si caratterizza per la presenza di infiltrato infiammatorio sopra e sotto la membrana di Bowman corneale che determina la comparsa di lesioni multiple biancastre e granulari circoscritte da opacità corneali diffuse. È una complicanza frequente delle cheratiti da virus come influenza, morbillo, scarlattina, varicella/herpes zoster.

Cheratite stromale necrotizzante
La cheratite stromale necrotizzante si manifesta come un’infiltrazione bianco-giallastra nello stroma corneale. L’infiltrazione e la necrosi sono le caratteristiche cliniche predominanti. Di solito questo tipo di presentazione avviene in cornee precedentemente affette da una cheratite herpetica. Può essere, quindi, l’evoluzione di una cheratite epiteliale, di una forma stromale disciforme, di una stromale superficiale o di qualsiasi combinazione di forme. Secondo alcuni i segni clinici che indicherebbero la presenza di virus vitale in Camera Anteriore sarebbero:
• la sofferenza endoteliale;
• l’aumento della pressione oculare;
• difetti focali a carico del pigmento irideo;
• ogni uveite che non risponde agli steroidi;
• la positività alla colorazione con perossidasi o immunofluorescenza di anticorpi contro le componenti virali di campioni di colture da umore acqueo ottenuto con una paracentesi della CA.

Terapia delle cheratiti herpetiche stromali
Il trattamento della malattia stromale e della cheratite disciforme è molto complesso e talvolta richiede procedimenti chirurgici quale la cheratoplastica perforante che tuttavia ha in questa patologia una percentuale di successi a lungo termine assai più bassa della media. La somministrazione di corticosteroidi è un punto molto delicato nella terapia dell’herpes stromale, mentre il loro uso è assolutamente controindicato nella cheratite epiteliale, la terapia con steroidi topici in associazione con gli antivirali è un punto cardine della terapia dell’herpes stromale. Il presupposto è che è estremamente importante ridurre il più possibile l’infiammazione a livello della cornea, dal momento che l’infiammazione, alterando i rapporti tra le fibre collagene e la matrice può ridurre la trasparenza della struttura. L’infiammazione nell’herpes stromale ha origini immunologiche ed è quindi logico combatterla con sistemi immunodepressivi. Gli steroidi possono modificare la risposta immune e quindi sono associati a una quantità di complicazioni che devono essere tenute presenti ogni qualvolta si prospetta la loro utilizzazione in una cheratite herpetica in quanto aumentano la replicazione virale nelle cellule dell’epitelio.
• La dimostrazione di virus replicanti anche nello stroma corneale suggerisce che gli steroidi possano aumentare la replicazione virale anche nel corso di cheratiti stromali. 
• L’uso topico di steroidi può consentire l’instaurazione di infezioni secondarie da batteri e funghi.
• L’aumento della pressione oculare non è raro nei pazienti che rispondono alle terapie steroidee.
Un aumento della pressione oculare non riconosciuto non è un’evenienza difficile in un paziente con cheratite; questo può avere effetti devastanti per il nervo ottico ed il recupero funzionale del paziente. La formazione di cataratte sottocapsulari posteriori è una complicazione di ogni terapia steroidea topica prolungata. L’effetto rimbalzo con una ripresa dell’infiammazione è quasi costantemente osservabile nel caso gli steroidi vengano ridotti o sospesi.