L’acidosi metabolica è la riduzione primitiva di bicarbonato seguita da una riduzione compensatoria della pressione parziale di anidride carbonica

Definizione di acidosi metabolica
L’acidosi metabolica è la riduzione primitiva di bicarbonato (HCO3−), tipicamente seguita da una riduzione compensatoria della pressione parziale di anidride carbonica (PCO2); il pH può essere marcatamente basso o solo lievemente inferiore alla norma. Le acidosi metaboliche possono essere classificate ad alto o normale gap anionico in base alla presenza o assenza di anioni non misurati nel siero. Le cause comprendono l’accumulo di chetoni e di acido lattico, l’insufficienza renale, l’ingestione di farmaci o tossine (gap anionico elevato) e la perdita di HCO3− dal tratto gastrointestinale o renale (gap anionico normale). La sintomatologia, nei casi gravi, comprende nausea e vomito, letargia e iperpnea. La diagnosi è clinica ed è supportata dall’emogasanalisi e dal dosaggio degli elettroliti sierici. La causa va trattata; può essere indicato infondere NaHCO3 EV se il pH è molto basso.

Cause di acidosi metabolica
L’acidosi metabolica è l’accumulo di acido a causa di
• Aumento della produzione di acidi o dell’ingestione di acidi
• Ridotta escrezione di acidi
• Perdita renale o gastrointestinale di HCO3−
L’acidosi (pH arterioso < 7,35) si verifica quando il carico acido sovrasta il compenso respiratorio. Le cause sono classificate secondo il loro effetto sul gap anionico ( Cause di acidosi metabolica).

Acidosi con gap anionico elevato
Le cause più frequenti di acidosi metabolica con un elevato gap anionico sono
La chetoacidosi è una complicanza frequente del diabete mellito di tipo 1 ma può anche verificarsi nell’alcolismo cronico, nella denutrizione e, in minor misura, nel digiuno protratto. In queste condizioni, il corpo passa dal metabolismo del glucosio al metabolismo degli acidi grassi liberi; gli acidi grassi liberi vengono convertiti nel fegato in chetoacidi, acido acetoacetico e beta-idrossibutirrato (tutti anioni non misurati). La chetoacidosi è anche una rara manifestazione dell’acidosi congenita isovalerica e metilmalonica.
L’acidosi lattica è la causa più frequente di acidosi metabolica nei pazienti ospedalizzati. L’accumulo di lattato risulta da una combinazione di eccessiva formazione e metabolismo ridotto di acido lattico. La produzione di lattato in eccesso si verifica durante gli stati di metabolismo anaerobico. La forma più grave si verifica durante i vari tipi di shock. Il metabolismo ridotto avviene generalmente in casi di disfunzione epatocellulare da ridotta perfusione epatica o come parte di uno shock generalizzato. Malattie e farmaci che alterano la funzione mitocondriale possono causare acidosi lattica.
L’insufficienza renale causa acidosi con elevato gap anionico per ridotta escrezione di acidi e diminuito riassorbimento di HCO3−. L’elevato gap anionico è dovuto all’accumulo di solfati, fosfati, urato e ippurato.
L’ingestione di sostanze tossiche possono avere metaboliti acidi o scatenare un’acidosi lattica. La rabdomiolisi è una rara causa di acidosi metabolica e si ritiene che sia dovuta alla liberazione di protoni e anioni direttamente dal muscolo.

Acidosi con gap anionico normale
Le cause più frequenti di acidosi con gap anionico normale sono
Perdita renale o gastrointestinale di HCO3−
• Alterata escrezione renale di acidi
L’acidosi metabolica con gap anionico normale è anche detta acidosi ipercloremica perché i reni riassorbono ioni cloruro (Cl−) invece di riassorbire l’HCO3−.
Molte secrezioni gastrointestinali sono ricche in HCO3− (p. es., succhi biliari, pancreatici e intestinali); le perdite determinate dalla diarrea, da un tubo di drenaggio o da fistole possono provocare acidosi. Nell’ureterosigmoidostomia (inserzione degli ureteri nel colon sigmoideo a causa di un’ostruzione o di una cistectomia), il colon secerne e perde HCO3− scambiandolo con il Cl− urinario e assorbe ammonio urinario, che si dissocia in ione ammonio (NH3+) e idrogeno (H+). Le resine a scambio ionico raramente causano perdita di HCO3− legandosi all’HCO3−.
Le acidosi tubulari renali compromettono o la secrezione di H+ (tipi 1 e 4) o il riassorbimento di HCO3− (tipo 2). Una ridotta escrezione di acidi e un gap anionico normale si verificano anche negli stadi precoci dell’insufficienza renale, nelle nefropatie tubulo-interstiziali e nell’assunzione di inibitori dell’anidrasi carbonica (p. es., acetazolamide).

Sintomatologia dell’acidosi metabolica
I sintomi e i segni ( Conseguenze cliniche degli squilibri acido-base) sono principalmente quelli legati alla causa. Un’acidosi lieve è di per sé asintomatica. Un’acidosi più grave (pH < 7,10) può causare nausea, vomito e malessere. I sintomi possono comparire a un pH più elevato se l’acidosi si sviluppa rapidamente. Il segno più caratteristico è l’iperpnea (respiri profondi e lunghi a una normale frequenza), che riflette un incremento compensatorio della ventilazione alveolare; questa iperpnea non è accompagnata da una sensazione di dispnea. Consigli ed errori da evitare • L’iperpnea scatenata dall’acidosi metabolica non provoca sensazione di dispnea. Un’acidosi grave, acuta predispone alla disfunzione cardiaca con ipotensione e shock, aritmie ventricolari e coma. L’acidosi cronica provoca disturbi di demineralizzazione ossea (p. es., rachitismo, osteomalacia, osteopenia).

Diagnosi di acidosi metabolica

• Emogasanalisi ed elettroliti sierici

• Gap anionico e delta gap calcolato

• Formula di Winter per il calcolo delle variazioni compensatorie

• Esami per ricercare la causa

 La determinazione della causa di acidosi metabolica inizia con la misurazione del gap anionico. La causa di un elevato gap anionico può essere clinicamente ovvia (p. es., shock ipovolemico, emodialisi non effettuata) ma, in caso contrario, gli esami ematochimici devono comprendere Glucosio, Azotemia, Creatininemia, Lattato, Possibili tossine.

Trattamento dell’acidosi metabolica

Il trattamento è diretto alla causa sottostante. È necessaria la dialisi in presenza di insufficienza renale e, a volte, per le intossicazioni da etilen glicole, metanolo e salicilati.
Il trattamento dell’acidosi con il bicarbonato di sodio NaHCO3 è chiaramente indicato solo in alcune circostanze ed è probabilmente dannoso nelle altre. Quando l’acidosi metabolica è causata da perdita di HCO3− o da accumulo di acidi inorganici (ossia, nell’acidosi con gap anionico normale), la terapia con HCO3 è di solito appropriata e sicura. Tuttavia, quando l’acidosi è dovuta all’accumulo di un acido organico (ossia, acidosi con elevato gap anionico), la terapia con HCO3 è controversa; in queste condizioni non riduce la mortalità in modo certo e comporta diversi rischi potenziali.