Il reflusso gastroesofageo è un fenomeno caratterizzato dalla temporanea risalita del contenuto dello stomaco nell’esofago e può essere fisiologico o patologico

 

Parlando di reflusso gastroesofageo bisogna distinguere quello fisiologico da quello patologico.

 

 

 

REFLUSSO GASTROESOFAGEO FISIOLOGICO

 

Definizione
Il reflusso gastroesofageo fisiologico è un fenomeno caratterizzato dalla temporanea risalita del contenuto dello stomaco nell’esofago senza che necessariamente vi siano rigurgito o vomito.
Il reflusso gastroesofageo fisiologico non va confuso con la malattia da reflusso gastroesofageo che è una condizione patologica caratterizzata da un complesso di sintomi tipici, e/o dall’evidenza endoscopica di lesioni della parete esofagea, determinati dal reflusso stesso.[1]

 

Diffusione del reflusso gastroesofageo fisiologico
Il reflusso fisiologico è un fenomeno comune nei bambini, soprattutto nei primi mesi di vita, ma si presenta anche negli adulti sani. Di solito dura meno di 3 minuti, e prevale nei periodi postprandiali. generalmente è asintomatico.
In circa il 95% dei casi, scompare entro 18-24 mesi, ma circa il 30% può durare fino a 4 anni; scompare soprattutto dopo lo svezzamento, con l’introduzione di una alimentazione solida.
Le complicanze nei bambini sono solo nel 5% dei casi.

 

Cause del reflusso gastroesofageo fisiologico
Principalmente il reflusso è dovuto a rilasciamenti dello sfintere esofageo inferiore. A volte per insufficiente pressione del di tale sfintere rispetto a un aumento della pressione addominale oppure per un suo progressivo indebolimento della pressione di chiusura.
Il reflusso in età infantile è spesso dovuto a una fisiologica incompetenza anatomica e funzionale del cardias che nel tempo si normalizza.

 

MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO – REFLUSSO GASTROESOFAGEO PATOLOGICO

 

Definizione della malattia da reflusso gastroesofageo
La malattia da reflusso gastroesofageo è una patologia di interesse gastroenterologico causata da complicanze patologiche del reflusso gastroesofageo fisiologico.
Si parla di malattia da reflusso gastroesofageo quando il reflusso causa sintomi come pirosi e rigurgito o quando grazie alla esofagogastroscopia si evidenziano lesioni infiammatorie a carico dell’esofago (esofagite) o ulcere o trasformazione metaplasica della mucosa: esofago di Barret.

 

Cause della malattia da reflusso gastroesofageo
La malattia da reflusso gastroesofageo è spesso causata dal reflusso nell’esofago del contenuto dello stomaco e dei gas prodotti a livello intestinale che generano un reflusso duodeno-gastroesofageo.
L’acido cloridrico e la bile che vengono a contatto in questo modo con la mucosa dell’esofago ne provocano l’infiammazione (esofagite da reflusso) con possibile insorgenza di sintomi caratteristici, come la pirosi. Anche se occasionali piccoli reflussi sono considerati fisiologici, in alcuni casi la frequenza e l’intensità dei reflussi può assumere valenza patologica. Col tempo l’infiammazione può evolvere in danni al tessuto dell’esofago, sotto forma di erosioni e piccole ulcere.
Altre cause del reflusso sono una diminuzione del tono del cardias cioè dello sfintere esofageo inferiore. Il cardias è quella valvola che separa l’esofago dallo stomaco. In seguito all’assunzione di sostanze diverse, come cibi grassi, nicotina, caffeina, agrumi, alcolici ed anche alcuni tipi di farmaci. In casi più rari è dovuta al prolungato ristagno del bolo nello stomaco che rallenta il normale svuotamento dello stesso. Altre volte la causa è da ricercare nell’assunzione di pasti troppo abbondanti. Infine sono predisponenti tutte quelle condizioni che determinano un aumento della pressione gastrica, come l’obesità e la gravidanza.

 

Sintomatologia della malattia da reflusso gastroesofageo
I sintomi associati al reflusso si distinguono in esofagei ed extraesofagei. Non sempre la presenza dei sintomi è associata ad evidenza di esofagite mediante esami endoscopici e pHmetria. Tuttavia è proprio grazie a quest’ultimo esame che si è potuto associare alla malattia da reflusso gastroesofageo anche isintomi extraesofagei.

 

I sintomi esofagei si suddividono ulteriormente in tipici e atipici. Fra i primi, sono particolarmente frequenti la pirosi (sensazione di bruciore retrosternale, talora irradiata al collo oppure posteriormente, tra le scapole) e il rigurgito (risalita non forzata del contenuto gastrico fino al cavo orale).
Tra i sintomi atipici, si ricordano la disfagia (sensazione di difficoltà nella deglutizione, spesso legata ad alterazioni motorie correlate al reflusso), l’odinofagia (dolore legato alla deglutizione) ed il dolore toracico simil anginoso (dolore retrosternale irradiato al mento, alla mandibola, alle braccia, e tra le scapole), che può indurre erroneamente a sospettare un infarto del miocardio.
I sintomi extraesofagei si dividono in: bronco-polmonari come la tosse stizzosa bronco-polmonari o cronica, difficoltà respiratoria, asma, polmonite ab ingestis, ipersecrezione catarrale con emoftoe (sputare sangue), apnee notturne e bronchiectasia. Oro-faringei come faringite (con o senza mal di gola), scaialorrea, disfonia, raucedine, sensazione di nodo in gola, alitosi, prolasso dei tessuti molli (velopendulo), patina bianca sulla tonsilla linguare e raclage (sensazione di dover raschiare continuamente la gola per una forte presenza di muco che in realtà si rivela essere scarso e di difficile estrazione) disfagia faringea. Laringei come la laringite cronica, laringite posteriore (edema e rossore), ulcere e granulomi delle corde vocali.

 

Diagnosi della malattia da reflusso gastroesofageo

 

La diagnosi di reflusso gastroesofageo patologico si effettua con la pHmetria esofagea delle 24 ore che consente di differenziare i reflussi fisiologici da quelli patologici. In alcuni casi, anche reflussi “fisiologici” possono provocare sintomi (“esofago irritabile o ipersensibile”).

 

Per una diagnosi più coerente e certificabile soprattutto in casi di reflusso atipico, alcuni centri mettono a disposizione la Ph-metria con impedenziometria multicanale intraluminale, che permette di valutare se il refluito giunge fino in gola, in che entità ed in quale forma (liquido, gassoso o biliare).

 

Nel caso in cui si rilevino solo reflussi gastro-esofagei (solitamente si verificano entro i 120 minuti dal pasto), la manometria gastro-esofagea può definire la tonia del cardias.

 

 

Valutazione del danno

 

Per valutare il danno subìto dalla mucosa esofagea è fondamentale la  gastroscopia, soprattutto nei pazienti con sintomi atipici o con segni di allarme.

 

Secondo la classificazione di Savary e Miller, la cui prima pubblicazione è del 1977, si distinguono 6 gradi di lesioni endoscopiche:

 

  • Grado 0: mucosa normale.
  • Grado I: presenza di erosioni di forma ovalare o lineare non confluenti, singole o multiple, su una plica longitudinale.
  • Grado II: erosioni situate su più pliche longitudinali, ma non circonferenziali.
  • Grado III: erosioni confluenti ad estensione circonferenziale.
  • Grado IV e V: presenza di complicanze come stenosi, ulcere o esofago di Barret

 

Un altro sistema di classificazione è lo Hetzel-Dent, pubblicato nel 1988 nel quale i gradi vanno da 0 a IV ed essenzialmente si stima l’estensione della parte lesa della mucosa.

 

Nel 1996  è stato sviluppato il sistema detto della “classificazione di Los Angeles”, che ha 4 gradi, da A a D, di rilevamento dell’estensione, numero e lunghezza delle lesioni delle mucose; questo sistema, a differenza dei precedenti, non indaga la profondità della lesione, ma si focalizza sulla rottura dell’integrità delle mucose classificandone qualsiasi forma. I gradi rispettivamente registrano:

 

  • A: lesioni di lunghezza sino a 5 mm
  • B: lesioni di lunghezza superiore ai 5 mm
  • C: lesioni di estensione sino al 75% della circonferenza esofagea
  • D: lesioni di estensione maggiore del 75% della circonferenza esofagea

 

In caso sia riscontrata assenza di lesioni, la malattia è denominata “NERD” (Non Erosive Reflux Disease, Malattia del Reflusso Non Erosiva). La NERD non è considerata patologia a sé, anche se rappresenta la forma più frequentemente riscontrata di malattia da reflusso gastroesofageo.

 

Complicanze della malattia da reflusso gastroesofageo

 

Nei casi più gravi, il danno epiteliale evolve verso una forma di metaplasia detta esofago di Barret. In ogni caso il paziente con frequenza e persistenza di sintomi di malattia da reflusso gastroesofageo è ritenuto ad alto rischio di sviluppo dell’adenocarcinoma del tratto distale dell’esofago, in presenza o meno dell’esofago di Barrett.

 

Terapia della malattia da reflusso gastroesofageo

 

La terapia della MRGE è solitamente basata su alcune norme igienico-dietetiche di base, e sull’assunzione (per periodi più o meno prolungati) di farmaci appartenenti alle classi degli inibitori della pompa propionica (IPP) in quanto inibiscono notevolmente la produzione acida nello stomaco e degli anti-H2 (in gran parte però soppiantati dai più moderni e potenti IPP); non è comprovata l’efficacia dei procineticI. Gli antiacidi e gli alginati sono usati al bisogno a fini di sollievo sintomatico.